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- 民航失控类事故致因分析
- 作者： 刘俊杰 张晴 来源： 安全与环境学报 年份： 2024 文献类型 ： 期刊 关键词： 基于系统理论的因果分析(CAST) 致因分析 失控类事故 故障树分析(FTA) 安全工程
- 描述： 为预防失控类事故引发的灾难性后果，选取航空安全网(Aviation Safety Network, ASN)2015—2022年102起失控类事故为样本，以2018年“10·29”印尼客机坠毁事故为例，采用基于系统理论的因果分析(Causal Analysis based on System Theory, CAST)方法从系统角度梳理并识别失控类事故发生过程中涉及的安全控制缺陷。在此基础上，采用故障树分析(Fault Tree Analysis, FTA)法绘制失控类事故故障树模型，并对其进行定性、定量分析，得出失控类事故的主要致因。结果表明：基于CAST模型分析识别出25个系统缺陷；通过故障树定性分析得出16个最小割集；通过定量分析计算出失控类事故在所有事故中发生的概率为0.400 86;确定机组操作不当、机组沟通不足、飞机系统缺陷及飞机制造商假设不全、制造商未提供相关文件为失控类事故的主要影响因素。